Interview in: Kardiologische Nachrichten 10/99, S. 5-6 (1999)

Protokoll eines Pressegesprächs - Eine der brisantesten Fragen der Präventivkardiologie:

Koronarkalk als Marker für Risikopatienten geeignet ?

Auf der Festveranstaltung zur 20-Jahr-Feier des Landesverbandes der Deutschen Gesellschaft für Präventiv- und Rehabilitationsmedizin Mitte September in München regte die Frage, ob Statine heute in der Prävention obligat sind oder gezielt eingesetzt werden können, eine grundsätzliche Diskussion an, die auch in einer Pressekonferenz aufgegriffen wurde. Wegen der praktischen Bedeutung des Themas bringen wir diese Diskussion auszugsweise im Wortlaut. Es nahmen teil:: D. Jeschke, S. Silber, A. W. Schömig (alle München), F. Theisen (Seeshaupt) und H. W. Hense (Münster). Zunächst begründet Silber seinen provokanten Vorschlag, den Kalkscore als Entscheidungshilfe zu nehmen, welche Patienten ohne bekannte koronare Herzerkrankung Statine verordnet bekommen sollen.

Silber: Die Zahlen der MONICA-Sudie haben ernüchternd gezeigt, daß jeder zweite Patient mit Herzinfarkt innerhalb von 30 Tagen stirbt. Man muß also schon vorher etwas tun und nicht immer den Dingen nachlaufen. Primärprävention ist angesagt, aber im großen Stil nicht machbar. Die Arbeitsgruppe der DGK hat jetzt immerhin den Koronarkalk als Frühstadium der Koronarsklerose definiert - so daß dann eine Sekundärprävention beginnen muß. Wenn ein symptomatischer Patient einen überhöhten Kalkscore hat, dann ist das eine Koronarsklerose, die nach europäischen Richtlinien der Sekundärprävention behandelt werden muß. Selbstverständlich wird der Blutdruck unabhängig vom Koronarkalk optimal unter 140/90 mmHg eingestellt. Selbstverständlich werden Diabetiker optimal eingestellt. Aber es ist aus Budgetgründen nicht möglich, jedem Patienten ohne bekannte KHK, der ein LDL von 160 mg/dl aufweist, ein Statin bei durchschnittlichen Tageskosten von acht Mark zu verordnen. Es gibt Empfehlungen der DGK, in Abhängigkeit vom Ausmaß des Kalkscores - wenn er oberhalb der Alters- und Geschlechtsnorm liegt - Sekundärprävention nach den europäischen Richtlinien durchzuführen. Nicht jeder soll also ein Statin verordnet bekommen, sondern gezielt diese Patienten.

Schömig: Dieses Konzept enthält eine große Portion Hoffnung. Wir hoffen alle, daß wir einen guten Parameter finden, mit dem wir nicht-obstruierende Plaques frühzeitig erkennen können, denn dann haben wir die Chance für eine vernünftige Prophylaxe dieser enorm hohen Rate an vorher erkannten Infarkten. Der Kalk ist sicher nur ein "Bystander". Aber dazu braucht man Studien, da stehen wir noch nicht auf sicherem Boden. Diese Empfehlungen, auch wenn sie von der DGK sind, dann vielleicht mehr oder weniger Empfehlungen derjenigen, die auf diesem Gebiet gearbeitet haben und stark durch diese Hoffnung getragen sind. Ich bin mit Ihnen nicht einig. Sie sagten, es sollte randomisierte Studien geben, meinen aber, daß es sie nicht geben wird. Ich möchte daran erinnern, wie oft wir uns getäuscht haben, z. B. als wir dachten, daß eine bestimmte Vorgehensweise ethisch nicht rechtzufertigen sei. Ich erinnere an die große Euphorie, mit der Rhythmusstörungen vor 20 Jahren mit Antiarrhythmika therapiert wurden. Man sagte in Deutschland in der Tat, es ist nicht ethisch, hier eine randomisierte Studie gegen Plazebo durchzuführen. Was kam dabei raus ? Wir alle wissen, daß die Mortalität bei den Antiarrhythmika doppelt so hoch war wie bei der Plazebotherapie. Das hat niemand erwartet. Wir sollten nicht den Mut sinken lassen, wenn es um die Fundierung solcher Fragen geht.

Aumiller: Können Sie den finanziellen Aspekt noch vertiefen ? Was kann bezahlt werden ? Was kann bezahlt oder nicht mehr bezahlt werden ? Der normale Kassenpatient, der die Sekundärprävention nach den Prinzipien der Evidence-based Medicine erhalten müßte, geht danach leer aus, nur der Hochrisikopatient käme in den Genuß der Statine.

Silber: Wir sind uns einig, daß eine deutliche Senkung des LDL mit Statinen bzw. eine gute Sache ist. Unter den jetzigen politischen Vorgaben können wir aber diese Idealbedingungen nicht erfüllen. Wir haben nun mal das Arzneimittelbudget für Kassenpatienten. Eine Propagierung der Primärprävention würde das Budget völlig sprengen. Deswegen sollte man Risikofaktoren ohne Ischämienachweis, und wenigstens diese optimal medikamentös behandeln.

Schömig: Es ist noch nicht nachgewiesen, daß diese Triage zwischen Niedrig- und Hochrisikopatienten gelingt. Die Überlebenskurve von Patienten mit hohem oder niedrigem Kalkscore überzeugt mich insofern nicht, als die Hauptkomponente für den Kalkscore das Alter ist. Ein alter Mensch lebt nun mal kürzer als ein junger. Wenn man das berücksichtigt, werden die Unterschiede nicht mehr so eindrucksvoll sein.

Jeschke: Wir hören von Blair aus den USA, daß der Faktor körperliche aerobe Leistungsfähigkeit ein weit besseres Indiz für den Outcome des Patienten an der kardiovaskulären Krankheit darstellt, als wenn man Cholesterin- oder LDL-Spiegel o. ä. beachtet. Man sollte sich nicht nur auf diesen Bereich versteifen, sondern sich klar sein, daß viele Konzeptionen zum Ziel führen müssen, unter der Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten, die auch unterschiedlich kostenintensiv werden. Zum Problem der Diagnostik muß ich Herrn Schömig recht geben: Man muß in der Vorfelddiagnostik Methoden haben, die preisgünstig sind. Es gibt preisgünstigere Methoden als den Nachweis des Koronarkalks, so sinnvoll der sein mag. Validierung tut not !

Theisen: Durch den Nachweis von Koronarkalk kann man sagen, daß man sich in der Sekundärprävention befindet und ein zusätzliches Argument hat, konsequent zu intervenieren. Aber zu sagen, daß uns ein Globalbudget dazu zwingt, die Primärprävention zu ignorieren, halte ich für extrem gefährlich. Patienten, auch ohne Nachweis von koronarem Kalk, die Hochrisikofaktorenträger sind, müssen behandelt werden, damit kein Koronarkalk entsteht. Das ist primär gezielt.
Silber: das habe ich auch gesagt: Hypertoniker und Diabetiker müssen optimal eingestellt werden - unabhängig vom Koronarkalk, aber es geht um die Patienten, die keine arterielle Hypertonie oder keinen Diabetes haben.

Herr Schömig hat gesagt, daß Alter ein wichtiger Risikofaktor ist und man den Kalkscore bei alten Patienten nicht braucht, dem stimme ich zu. Es gibt Studien die gezeigt haben, daß der Koronarkalk bei älteren Menschen keine relevante Bedeutung besitzt. Aber es geht jetzt um die 40- bis 60jährigen, die sog. gesunden Menschen. Bei denen sollte man versuchen, die Gruppe mit erhöhtem Risiko herauszufinden.

Hense: Herr Silber wird von Hoffnungen getragen. Er will die asymptomatischen jungen Patienten erkennen. Im Prinzip will er damit eine technisch aufwendige Maßnahme zu einem breiten Screening-Verfahren machen. Ist aber diese Maßnahme geeignet ? Wir haben noch keine guten Prognosestudien, die in einem guten Zufallsexempel zeigen, wie die Prognose mit den verschiedenen Fallindizes assoziiert ist. Die Studien haben, wenn überhaupt, Stillstand gezeigt, aber keine Regression. Die Frage ist, ob das, was am Kalk passiert, wichtig ist für das, was am Thrombus passiert.

Wenn wir von Evidenz sprechen, ist das in diesem Bereich ein interessantes Konzept, aber es gibt wenig, was uns zum Handeln veranlassen könnte.

Silber: Ich möchte die angesprochenen Punkte beantworten:

- Kalkscore ist keine Screening-Untersuchung. Man untersucht gezielt asymptomatische Männer übe 40 bzw. Frauen über 50 mit einem oder zwei Risikofaktoren. Hat der Patient allerdings atypische Brustschmerzen, könnte man auf die Risikofaktoren als Voraussetzung verzichten. Es soll schon eine gewisse Vor-Test-Wahrscheinlichkeit bestehen.

- Plaquerupturen kann man nicht vorhersagen, die instabile Plaque hat oft keine Kalkeinlagerung, so daß die Plaque, die man erkennen will, beim Kalkscreening oft nicht zu identifizieren ist. Man kann die Kalkuntersuchung mit einem Minensuchgerät vergleichen: Man sucht nach Minen, findet aber die, die bereits explodiert sind, ohne größeren Schaden angerichtet zu haben. Findet man eine explodierte Mine, ist die Wahrscheinlichkeit groß, daß in der Nähe noch eine andere ist, sie noch nicht entschärft ist. Nicht die massive Kalkplaque ist für die Patienten gefährlich, sondern wahrscheinlich die geringe Kalkansammlung daneben, die vielleicht gar nicht zu erkennen ist.

Es geht um Risikoidentifizierung.

Jeschke: Und es gibt noch mehr Wege, die nach Rom führen. Man muß den noch Gesunden heute etwas Lohnendes vor Augen stellen, z. B. Sport als eine andere Erlebniskategorie mit dem "Nebeneffekt" der Primärprävention. Das ist unser Ziel. Wir müssen bereits in der Kindheit damit anfangen und dies ins Erwachsenenalter und bis ins Alter fortführen.

Aumiller: Und man muß lernen, Risiken anzunehmen. Es gibt kein risikofreies Leben; die Frage ist, wie hoch das Risiko ist. Wir müssen uns angewöhnen, auch dies darzustellen. Wir sprechen hier ja vom Reiz des Lebens.