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Obwohl das Auftreten einer Restenose nach PTCA bei ca. jedem
10. Patienten durch eine Stentimplantation reduziert werden kann
(BENESTENT und STRESS), bleibt die Häufigkeit von in-Stent-Restenosen
mit ca. 30 % unverändert. Dies liegt u. a. daran, daß
neuere und flexiblere Stents zunehmend auch in längerstreckigen
Stenosen und/oder Koronararterien kleinerer Durchmesser mit somit
erhöhtem Restenoserisiko eingesetzt werden. Die Restenoserate
blieb in einer Vielzahl von Medikamentenstudien (einschließlich
erster Ansätze einer Gentherapie) praktisch unbeeinflußt
[2]. Auch eine Materialabtragung mittels Atherektomie, Laser
oder Rotablation löst das Problem der in-Stent-Restenose
nicht, die Restenoserate einer diffusen in-Stent-Restenose beträgt
ca. 50 % [4]. Somit stellt die in-Stent-Restenose ein bedeutendes
medizinisches und sozio-ökonomisches Problem dar.
Die intrakoronare Bestrahlung (Brachytherapie) zur Verhinderung
einer Restenose durch Hemmung der Proliferation glatter Muskelzellen
(der Intima und Media) sowie Hemmung der Myofibroblasten (Adventitia),
scheint sich als erste klinische Indikation für die Therapie
einer in-Stent-Restenose herauszukristallisieren [1-8]: für
die Verwendung von Gammastrahlen (Iridium-192) zeigte sich in
der placebokontrollierten SCRIPPS-I Studie an 55 Patienten erstmals
ein hochsignifikanter Effekt ([5], Tabelle). Die Überlegenheit
der Brachytherapie bleibt auch über 2 Jahre erhalten, so
daß eine eventuell verzögert auftretende Restenose
ausgeschlossen ist [6]. Als Höhepunkt der bislang durchgeführten
Brachytherapiestudien zur in-Stent-Restenose ist die WRIST-Studie
an 130 Patienten zu bezeichnen ([8], Tabelle): In dieser am Washington
Hospital Center (WHC) durchgeführten single-center Studie
konnte die in-Stent-Restenoserate von 58 % auf 19 % reduziert
werden, die quantitative Auswertung der selben Koronarangiogramme
im Thoraxzentrum Rotterdam ergab eine in diesem Bereich liegende
Reduktion der in-Stent-Re-Restenose von 48 % auf 16 % (Tabelle).
Die "target lesion revascularisation" (TLR) konnte
drastisch von 63 % auf 14 % gesenkt werden. Gestützt werden
diese Daten durch die (nicht randomisierte) ARTISTIC-Studie mit
einer in-Stent-Restenoserate von 13 % und einer auffallend niedrigen
TLR von 4 % ([7], Tabelle).
Einschränkend muß betont werden, daß die
Verwendung von Gammastrahlen im Herzkatheterlabor zu erheblichen
Strahlenschutzauflagen führt. Wenn es gelingt, die initial
positiven Daten für Betastrahlen (BERT [1]) auch für
die in-Stent-Restenose zu belegen (Beta-WRIST, START), könnte
die Therapie der in-Stent-Restenose in Zukunft auch mittels der
hinsichtlich des Strahlenschutzes wesentlich einfacher handzuhabenden
Betastrahlen durchgeführt werden.
Literatur:
1. King SB, Klein L, Williams DO, Bonan R, Waksman R, Crocker
IR. The Beta Energy Restenosis Trial: Updated Reults and Subgroup
Analysis. Circulation 98: I-651, 1998
2. Silber S: Restenose und intrakoronare Bestrahlung. In: 'Aktuelle
Trends in der invasiven Kardiologie 1998' (Eds. R. Bach, S. Spitzer),
AKA Verlag Berlin, 101-110, 1998
3. Silber S, Bauer A, von Rottkay P. Intrakoronare Brachytherapie
mit Strontium/ Yttrium-90: Erste Erfahrungen in Deutschland.
Z Kardiol 87: 102, 1998
4. Silber S, Seidel N, Mühling H, Krischke W, Gessler B.
Rotablation is not the Cure for Diffuse in-stent Restenosis.
Circulation 98: I-511, 1998
5. Teirstein PS, Massullo V, Jani S, Popma JJ, Mintz GS, Russo
RJ, Schatz RA, Guarneri EM, Steuterman S, Morris NB, Leon MB.
Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary
stenting. N Engl J Med 336: 1697-1703, 1997
6. Teirstein PS, Massullo V, Jani S, Russo RJ, Cloutier DA, Schatz
RA, Guarneri EM, Steuterman S, Sirkin K, Norman S, Tripuraneni
P. Two-year follow-up after catheter-based radiotherapy to inhibit
coronary restenosis. Circulation 99: 243-247, 1999
7. Waksman R, Porrazzo MS, Chan RC, Morris NB, Sherman W, Pisch
J, McDermott D, Liprie SF, Charles L, Popma JJ, Lanoue AS, Ricci
NA: Results from the ARTISTIC Feasibility Study of 192-Iridium
Gamma Radiation to Prevent Recurrence of In-stent Restenosis.
Circulation 98: I-442, 1998
8. Waksman R, White L, Chan RC, Porrazo MS, Bass BG, Satler LF,
Kent KM, Geirlach LM, Mehran R, Murphy M, Mintz GS, Leon MB.
Intracoronary Radiation Therapy for Patients with In-stent Restenosis:
6 month Follow-up of a Randomized Clinical
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