| zurück zur Übersicht |
Herz 23: 47 - 57, (1998)
Erster Jahresbericht niedergelassener Invasivkardiologen in Deutschland
- Ergebnisse für diagnostische Linksherzkatheteruntersuchungen
und Koronarinterventionen 1996
S. Silber1, A. Albrecht2, S. Göhring3, M. Kaltenbach3, D. Kneissl4, N. Kokott5, B. Levenson2, D. Mathey6, E. Pöhler7, N. Reifart3, G. Sauer8, J. Schofer6, F. Schwarzbach9
- 1Kardiologische Gemeinschaftspraxis in der Klinik Dr. Müller, München,
- 2Kardiologische Gemeinschaftspraxis, Berlin-Charlottenburg,
- 3Ambulantes Herzzentrum/Rotes Kreuz Krankenhaus, Frankfurt/Main,
- 4Kardiologische Gemeinschaftspraxis, Leipzig,
- 5Kardiologische Gemeinschaftspraxis, Berlin-Köpenick,
- 6Kardiologische Gemeinschaftspraxis, Hamburg-Othmarschen,
- 7Ambulantes Herzzentrum am Evg. Krhs, Köln-Kalk, Köln,
- 8Kardiologische Gemeinschaftspraxis, Duisburg
- 9Kardiologische Gemeinschaftspraxis, Kaiserslautern
ZUSAMMENFASSUNG
Obwohl ein Qualitätsmanagement im Herzkatheterlabor Sinn macht und auch gesetzlich vorgeschrieben ist, gibt es in Deutschland hierzu bislang keine allgemein gültigen Strukturen. Daher hat der Bundesverband Niedergelassener Kardiologen (BNK) eine Initiative ergriffen und 1994 in Zusammenarbeit der Arbeitsgruppe interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung ein Computerprogramm zur papierlosen Dokumentation für diagnostische Linksherzkatheter (LHK) und Koronarinterventionen (PTCA) entwickelt. 1996 nahmen 8 Katheterpraxen an der Datenerfassung teil. Die Analyse der 10316 LHKs und 2597 PTCAs führte zu folgenden Ergebnissen: LHK: Bei 95% der Patienten erfolgte die Katheterisierung über die A. femoralis, bei 5% über Armarterien. Die mittlere applizierte Kontrastmittelmenge betrug 164±138 ml pro Untersuchung. Die linksventrikuläre Auswurffraktion (EF) lag bei 58,4% der Patienten über 50% und bei 10,1% zwischen 30% und 50%. 69,6 % der Patienten hatte eine koronare Herzerkrankung (KHK), 8,5% Vitien und bei 18, 4% war keine organische Herzerkrankung nachweisbar. Die Mortalität im Katheterlabor (HKL) sowie die Rate cerebraler Insulte betrug jeweils 0,05%. Die Indikation zur PTCA wurde bei 22,9%, zur Herzoperation bei 19% gestellt. Bei den PTCA-Patienten bestand eine stabile Angina pectoris in 74,4%, eine instabile in 13,1%. 5,8% wurden wegen akuten Myokardinfakts dilatiert. Erfolgreich dilatiert werden konnten 96% der Stenosen. Der visuell geschätzte mittlere Stenosegrad betrug vor Intervention 81% und nach der Intervention 6 %. Die Mortalität (einschließlich 4 Wochen nach der PTCA) betrug 0,4%, die Myokardinfarktrate 1,0%. In 1,3% kam es zu einem akuten Koronargefäßverschluß, 0,6% mussten einer notfallmäßigen Bypassoperation zugeführt werden. Unsere Ergebnisse lassen im Vergleich mit anderen Datenbanken viele Gemeinsamkeiten aber auch unterschiedliche Trends erkennen. Somit hat sich der AGIK-Datensatz zur Qualitätserfassung für LHK und PTCA bewährt. Bei geringem Zeitaufwand und hoher Akzeptanz ermöglicht er die rasche Standortbestimmung einer individuellen Praxis im Vergleich zu den Mittelwerten der Gesamtgruppe und könnte flächendeckend eingesetzt werden.
- Schlüsselwörter: Herzkatheter, PTCA, Komplikationen,
Qualitätsmanagement
First Annual Report from the Registry of the German Society
for Cardiac Angiography and Interventions in Private Practice:
Results for 1996
SUMMARY:
The German Society for Cardiac Angiography and Interventions
in Private Practice has started a registry of cardiac procedures
since 1996 in order to establish a standard for performance. Although
quality management for the cath lab makes sense and is also legally
required, there is no generally recommended infrastructure for
quality assurance existing in Germany at this time. Therefore,
the German Society of Cardiologists in Private Practice (BNK)
initiated a project in 1994 to develop a computer program for
paperless documentation of diagnostic cardiac catheterizations
(DCC) and coronary interventions (PTCA) using a minimal data set.
In 1996, eight private associated groups participated in this
project. The (anonymous) analysis of 10316 DCC and 2597 PTCA yielded
the following results: In 95% of the patients, DCC was performed
using the femoral and in 5% the brachial/radial approach. The
mean volume of administered contrast medium was 164±138
ml/pat. The mean LV-EF was greater than 50% in 58.4 % of the pats
and between 30% and 50% in 10.1%. Coronary artery disease (CAD)
was diagnosed in 69.6% of the pats and valvular/congenital heart
disease in 8.5%. 18.4% of the pats undergoing DCC no significant
heart disease was identified. Mortality in the cath lab as well
as the rate of cerebral insults was 0.05%. In 29.9% and 19% of
the pats PTCA and cardiac surgery respectively was recommended.
In pats undergoing PTCA, stable angina was present in 74.4% and
unstable angina in 13.1%. Of the total number of PTCA procedures,
5.8% were performed in the setting of acute myocardial infarction.
The PTCA lesion success rate was 96%, the mean diameter stenosis
was 81% pre and 6% post-intervention. The mortality rate at 1
month post-PTCA was 0.4%, and myocardial infarction 1.0%. An acute
occlusion occurred in 1.3% of the PTCA pats; 0.6% had to be transferred
for emergency bypass surgery. None of the cath labs had on-site
surgery. In comparison to other registries, our data show some
similarities but also some different trends. Thus, our newly developed
software proved to be reliable, fast and easy to use. Participating
centers receive immediate feedback regarding their position within
the whole group.
Key Words: Cardiac Catheterization, PTCA, Complications, Quality Management
EINLEITUNG
Ein Qualitätsmanagement im Herzkatheterlabor wird aus verschiedenen Gründen durchgeführt: Einerseits ermöglicht es eine Rückkopplung über Strukturqualität (Organisation einschließlich Wartezeiten, apparative Ausstattung), Prozessqualität (Indikation, technische Durchführung) und der Ergebnisqualität (Therapieerfolg, Komplikationen). Andererseits wird im Zeitalter der limitierten Ressourcen versucht, über ein Qualitätsmanagement die Anzahl der diagnostischen und therapeutischen Katheterisationen einzuschränken (sog. nicht indizierte Diagnostik bzw. Therapie).
Da es bis heute in Deutschland trotz eindeutiger gesetzlicher
Vorgaben sowohl für den vertragsärztlichen (§ 135
und § 136 SGB V) als auch für den stationären Bereich
(§112 und § 137 SGB V) keine allgemein gültigen
Strukturen zum Qualitätsmanagement im Herzkatheterlabor gibt,
hat der Bundesverband Niedergelassener Kardiologen (BNK) eine
Initiative ergriffen und 1994 in Zusammenarbeit der Arbeitsgruppe
interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft
für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung ein Computerprogramm
entwickelt. Ziel war es, eine papierlose Dokumentation für
diagnostische Linksherzkatheter und Koronarinterventionen zu realisieren.
Nachdem 1995 erste Erfahrungen vorgestellt wurden, [35], stellt
diese Arbeit den abschließenden Bericht für 1996 dar.
METHODIK:
Das hier verwendete Computerprogram wurde nach mehreren Zwischenversionen (zunächst in Paradox und dann in FileMaker Pro) in Visual Basic 4.0 (Speicherung als Access-Datenbank) vom Softwarehaus ISB geschrieben und ist kommerziell als "runtime version" erhältlich (Fa. Schmidt Bürotechnik GmbH, St. Gillesstr. 48, 63069 Offenbach). Das Programm läuft auf allen gängigen Windows-PCs, die aktuelle Version ist AGIK 2.5. Die einfache Bedienung des AGIK-Programms zeigte sich in der hohen Akzeptanz. Die Eingabe erfolgte durch ärztliches oder speziell ausgebildetes Personal und wurde durch Plausibilitätskontrollen erleichtert. Der zeitliche Dokumentationsaufwand ist mit ca. 2-3 Minuten pro Patient gering. Beispiele für die benutzerfreundlichen Datensatzmasken wurden bereits an anderer Stelle publiziert [37]. Die schematische Darstellung des Koronargefäßstatus ermöglicht die rasche Erstellung eines endgültigen Arztbriefes.
Die Auswertung in dieser Arbeit stützt sich auf Daten
von 8 "Katheterpraxen" für den Zeitraum vom 1.
Januar bis 31. Dezember 1996. Die Dateneingabe beinhaltete ca.
140 Parameter für den diagnostischen Linksherzkatheter und
81 für die Intervention. Der AGIK-PTCA Datensatz entspricht
weitgehend dem ALKK-PTCA-Datensatz. Der AGIK-Datensatz für
diagnostische Herzkatheter wurde unter Beschränkung auf ein
Minimum neu entwickelt. Die Daten wurden quartalsweise auf Disketten
exportiert und an ISB geschickt. Die Auswertung erfolgte anonym.
ERGEBNISSE:
Analysiert wurden die Daten von 10316 Linksherzkatheteruntersuchungen und von 2597 Koronarinterventionen.
Diagnostische Linksherzkatheteruntersuchungen:
Das mittlere Alter der männlichen Patienten betrug 60,6±20 Jahre, das der weiblichen Patienten (Anteil: 29,7%) 64,0±28. Ambulant wurden 67,1% untersucht, aus den eigenen Praxen stammten 32,3,% der Patienten.
An Vorbefunden lag bei 25% der Patienten ein Infarkt-EKG und bei 41% der Patienten ein pathologisches Echokardiogramm vor. Bei 49% der Patienten bestand ein objektiver Ischämienachweis (Belastungs-EKG, Stressechokardiographie, Nuklearkardiologie). Die zur Untersuchung führenden Symptome gehen aus Tab. 1 hervor. Bei 48% der Patienten bestand der V. a. eine koronare Herzerkrankung, bei 22,5% war bereits eine KHK bekannt. Bei 15,5% lag ein Z. n. PTCA vor, bei 5,9% ein Z. n. Bypassoperation.
Bei 95% der Patienten erfolgte die Katheterisierung über die A. femoralis, bei 5% über Armarterien. Die mittlere applizierte Kontrastmittelmenge betrug 164±138 ml pro Untersuchung. Die linksventrikuläre Auswurffraktion (EF) lag bei 58,4% der Patienten über 50% und bei 10,1% zwischen 30% und 50%.
Die Analyse der Koronaranatomie ergab bei 75,2% einen ausgeglichenen Versorgungstyp, bei 10,2% eine linksbetonte und bei 14,6% eine rechtsbetonte Versorgung. Bei rund 70% der Patienten fand sich eine koronare Herzerkrankung (Tab. 1). Die am häufigsten befallenen Koronarsegmente sind in Tab. 2 aufgeführt. Das therapeutische Vorgehen ist aus Tab. 1 ersichtlich.
Die wichtigsten Komplikationen sind in Tab. 3 aufgeführt. Reanimiert werden mussten 16 Patienten (0,15 %), zu einem akuten Koronarverschluss kam es bei einem Patienten. Eine schwere Kontrastmittelreaktion trat in 12 Fällen ( 0,1%) auf. Ein Dissekat im Zugangsweg entstand bei 13 Patienten (0,12%), eine transfusionsbedürftige Blutung lag in einem Fall vor. Eine tiefe Beinvenenthrombose wurde bei 2 Patienten beobachtet, Lungenembolien traten nicht auf.
| Symptome | |
| stabile Angina pectoris | 56,4 % |
| instabile Angina pectoris | 8,1 % |
| atypische Angina pectoris | 15,1 % |
| Dyspnoe | 38,1 % |
| Befunde | |
| 1-Gefäßerkrankung | 21,2 % |
| 2-Gefäßerkrankung | 19,9 % |
| 3-Gefäßerkrankung | 23,2 % |
| Hauptstammstenose | 5,3 % |
| Vitium | 8,5 % |
| Myokarderkrankung | 8,9 % |
| andere | 10,9 % |
| keine org. Herzerkrankung | 18,4 % |
| Therapievorschlag | |
| keine Therapie erforderlich | 10,4 % |
| medikamentös | 46,3 % |
| interventionell | 22,9 % |
| Herzchirurgie | 19,0 % |
| Segment | LHK | PTCA |
| proximal RIVA | 3319 | 653 |
| proximal RCA | 3105 | 578 |
| medial RIVA | 2009 | 386 |
| proximal RCx | 1968 | 315 |
| medial RCA | 1496 | 251 |
| RD1 | 1434 | --- |
| distal RCx | 1382 | 235 |
| Hauptstamm | 723 | --- |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tod |
|
|
|
|
|
|
| Herzinfarkt |
|
|
|
|
|
|
| cerebraler Insult |
|
|
|
|
|
|
| AV-Fistel |
|
|
|
|
|
|
| Nachblutung |
|
|
|
|
|
|
| periph. art. Verschluß |
|
|
|
|
|
|
| periph. chirurg. Revision |
|
|
|
|
|
|
Koronarinterventionen:
Das mittlere Alter der männlichen Patienten betrug 60,7±10 Jahre, das der weiblichen Patienten (Anteil: 22,6%) 63,7±12. 14,5% der Patienten wurden aus anderen Institutionen überwiesen. Bei 15% der Patienten erfolgte die diagnostische Linksherzkatheteruntersuchung und Koronarintervention in gleicher Sitzung. "Ambulant" dilatiert (siehe Diskussion) wurden 7,1% der Patienten. Eine stabile Angina pectoris bestand bei 74,4% der Patienten, eine instabile Angina bei 13,1%. 5,8% wurden im Rahmen ein es akuten Myokardinfarktes dilatiert. Bei 6,7% bestand keine klassische Angina pectoris. ("prognostische Indikation"). Die Aufteilung nach Anzahl der erkrankten Koronargefäße ist aus Tab. 4 ersichtlich. Die am häufigsten dilatierten Koronarsegmente sind in Tab. 2 aufgeführt und entsprechen im wesentlichen dem Verteilungsmuster der am häufigsten befallenen Koronarsegmente. Die mittlere Dauer einer Koronarintervention betrug 57±28 Minuten. Die linksventrikuläre Auswurffraktion (EF) lag bei 79% der Patienten über 50% und bei 7,5% der Patienten zwischen 30% und 50%.
Erfolgreich dilatiert werden konnten 96% der Stenosen. Der visuell geschätzte mittlere Stenosegrad betrug vor Intervention 81% und nach der Intervention 6 %.
Die wichtigsten Komplikationen sind in den Tab. 3 und 4 aufgeführt. Reanimiert werden mussten 12 Patienten (0,5 %), zu einem akuten Koronarverschluss kam es bei 34 Patienten (1,3%) . Eine Perforation trat in 2, ein Pericarderguss in 3 Fällen auf. In 126 Fällen (4,9%) musste notfallmäßig ein Koronarstent implantiert werden. Ein Perfusionskatheter wurde in 5 Fällen eingesetzt, bei 10 Patienten wurde eine Thrombolyse durchgeführt. 5 Patienten bekamen einen vorübergehenden Schrittmacher. Eine erneute PTCA war innerhalb von 24 Stunden bei 7 Patienten (0,3%) erforderlich. Eine koronare Bypassoperation wurde notfallmäßig bei 15 Patienten (0,6%) und innerhalb der nächsten 4 Wochen bei weiteren 4 Patienten (0,2%) durchgeführt. Ein Dissekat im Zugangsweg entstand bei 15 Patienten, Beinvenenthrombosen, oder Lungenembolien wurden nicht beobachtet.
|
|
|
|
| Alter (Jahre) | ||
männl. |
|
|
weibl. |
|
|
| Anteil Frauen |
|
|
| 1-Gefäßerkrankung |
|
|
| 2-Gefäßerkrankung |
|
|
| 3-Gefäßerkrankung |
|
|
| Indikationen | ||
| stabile Angina pectoris |
|
|
| instabile Angina pectoris |
|
|
| akuter Myokardinfarkt |
|
|
| prognostische Indikation |
|
|
| Komplikationen | ||
| Tod (4 Wochen bzw. im Krhs.) |
|
|
| akuter Gefäßverschluß |
|
|
| schwere Komplikationen |
|
|
| Notoperationen |
|
|
DISKUSSION:
allgemeine Grundlagen:
Die Anzahl der diagnostischen und therapeutischen Herzkatheteruntersuchungen steigt stetig an: so nahm in der BRD die Zahl diagnostischer Herzkatheteruntersuchungen von 1984 bis 1996 von 56797 auf 452016 zu. Im gleichen Zeitraum stieg die Anzahl der Koronarinterventionen von 2809 auf 125840 [18]. Es wurde geschätzt, daß sowohl für die diagnostischen als auch für die therapeutischen Herzkatheter jeweils ca. 1 Milliarde DM ausgegeben wird [31].
In Anbetracht dieser Zahlen wundert man sich, daß es in Deutschland zwar Ansätze [3,4,9,22,27,28], aber keine "offizielle" flächendeckende Qualitätssicherung wie z.B. in Österreich oder Schweiz gibt [19, 29]. Maßnahmen zur Qualitätssicherung für Herzkatheterlabors sind in Deutschland "bisher in nicht nennenswertem Umfang etabliert worden" [8]. Eine wirksame Qualitätssicherung muß gemeinsame Ziele definieren, wichtige Parameter flächendeckend erfassen und Stichproben durchführen, um sicher zu stellen, daß die gesetzten Ziele auf hohem Niveau erreicht bzw. gehalten werden. Der vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) beabsichtigte "Leitfaden zum Qualitätsmanagement" befindet sich noch im Planungsstadium, das Modellprojekt des BMG "Qualitätsmanagement im Krankenhaus" wird mit 4,5 Millionen DM gefördert.
Für das Krankenhaus wird eine Kopplung der Bezahlung von Fallpauschalen und Sonderentgelten an qualitätssichernde Maßnahmen diskutiert, ist aber noch nicht beschlossen. Im Gegensatz zum Krankenhauswesen gibt es im niedergelassenen Bereich bereits regional zwingende Vorschriften zur Qualitätserfassung: In Bayern ist für die Vergütung von PTA's seit ca. 2 Jahren das Ausfüllen von KV-Qualitätsbögen Voraussetzung. Die KV Hessen schreibt seit 1. Oktober 1996 den Einsatz des AGIK-Programms vor. Die seit 1992 bundesweit geltenden Richtlinien zur Qualitätsbeurteilung in der Radiologischen Diagnostik wurden vor kurzem geändert und veröffentlicht [1]. Sie betreffen Kardiologen insoweit, als sie Angiographien der Arterien des Beckens, der Extremitäten, der Aorta oder der Hirnarterien anfertigen: Hierbei muß z.B. "der Gefäßverlauf kontrastreich abgebildet und eine Gefäßverzweigung in geeigneten Projektionen dargestellt werden" [1]. Welche Institution allerdings die festgelegten "Stichprobenprüfungen zur Beurteilung des Röntgenbildes und die zu Grunde liegende medizinische Fragestellung sowie die Schlüssigkeit der Befundung" kompetent vornehmen soll, ist in den Richtlinien nicht erwähnt [1].
Der zum 1. Juli 1997 im Rahmen des 2. Neuordnungsgesetzes (NOG) in Kraft getretene § 137 a SGB V verteilt die Kompetenzen für qualitätssichernde Maßnahmen neu, nachdem "aufgrund unterschiedlicher Regelungen zur Qualitätssicherung im SGB V und im ärztlichen Berufsrecht in der Vergangenheit eine effektive und harmonische Entwicklung von entsprechenden Maßnahmen erschwert war" (so die Begründung zum neuen Gesetzestextes). Das neue Gesetz spricht sich eindeutig für die Bundesärztekammer aus: diese beschließt Qualitätssicherungsmaßnahmen, die Umsetzung soll dann partnerschaftlich von Bundesärztekammer, Krankenkassen und Krankenhausträgern verantwortet werden [41]. Somit ist jetzt die gewichtige Rolle der Ärzteschaft bei der Qualitätssicherung ärztlicher Leistungen gesetzlich festgeschrieben.
Die soeben von der Kommission für klinische Kardiologie
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-Herz- und Kreislaufforschung
(DGK) verabschiedeten "Richtlinien der interventionellen
Koronartherapie" [8] werfen erneut die Frage nach dem bindenden
Charakter von Richtlinien bzw. Leitlinien auf: gemäß
dem Beschluss von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher
Bundesvereinigung vom Juni 1997 sind Leitlinien "wissenschaftlich
begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen",
von denen "in begründeten Fällen abgewichen werden
kann oder sogar muß" [2]. Im Gegensatz hierzu sollte
der Begriff "Richtlinien" für Regelungen vorbehalten
bleiben, deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich
zieht [2].
Datenbanken in Deutschland:
Die Jahresbericht der Klinischen Kommisssion:
Seit der Veröffentlichung des "Ersten Berichtes über
Struktur und Leistungsfähigkeit der Herzkatheterlabors in
der Bundesrepublik Deutschland" im Jahre 1985 [11] erschienen
diese Umfrageergebnisse der Klinischen Kommission der DGK meist
jährlich und gelten als Standard der Situation in Deutschland.
Diese Datenbank erfaßt die Anzahl diagnostischer Linksherzkatheter
und Koronarinterventionen in Abhängigkeit von den jeweils
aktuellen medizinischen und politischen Fragen: Parameter wie
z.B. regionale Verteilung, Aufteilung nach Klinik und Praxis,
spezielle Probleme der Kinderherzkatheterlabors oder Bedarf an
Katheterplätzen und chirurgischer Kapazität, Wartezeiten
für Herzoperationen werden in unterschiedlichem Ausmaß
erfaßt. Von den Komplikationen wurden im wesentlichen nur
die schweren erfaßt und diese in den letzten Jahren nicht
mehr [12-18].
Das ALKK Register:
Die Arbeitsgemeinschaft leitender kardiologischer Krankenhausärzte
(ALKK) führt seit Oktober 1992 das Projekt "Qualitätssicherung
der PTCA" durch, an dem freiwillig (damals 43, jetzt 68)
Akutkrankenhäuser (überwiegend Gemeindekrankenhäuser)
teilnehmen. Das ALKK-Register repräseniert somit rund 35%
der PTCAs in Deutschland. Die Papierdokumentation wird vor jeder
geplanten PTCA in die Zentrale (Städtische Kliniken Kassel,
Direktor Prof. Dr. K.-L. Neuhaus) nach dem "intention to
treat" Prinzip per Fax übermittelt und dort auch vollständig
gesammelt (Register aller Eingriffe). Das ALKK-Register basiert
auf Papierdokumentation und erfaßt ausschließlich
Koronarinterventionen, keine diagnostischen Linksherzkatheter
[42, 43].
Das BNK-Projekt:
Der Bundesverband Niedergelassener Kardiologen (BNK) hat in Zusammenarbeit mit der "Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiolgie" (AGIK) der DGK ein Computerprogramm entwickelt [36, 39]. Trotz benutzerfreundlicher Oberfäche und rascher Akzeptanz haben die Erfahrungen aber gezeigt, daß der Einsatz eines spezifischen Computerprogrammes flächendeckend praktisch nicht möglich ist: viele Institute möchten - verständlicherweise - ihre gewohnte Software nicht aufgeben; Doppeleingaben in zwei Programme sind nicht realisierbar. Unsere Umfrage von 1996 ergab, daß immerhin 58% der Herzkatheterlabors in Deutschland einen Computer zur Qualitätserfassung verwenden, 60% dieser Institutionen haben ihre Software selbständig entwickelt [37]. Eine flächendeckende Qualitätserfassung könnte allerdings mit einem einheitlichen Datensatz gelingen. Der AGIK-Datensatz ist neuerdings frei zugänglich, so daß nach korrektem Datensatzexport (z.B. in ASCII-Format) die einzelnen Institute auch weiterhin ihre eigene, vertraute Software verwenden können. Die Daten der einzelnen Institutionen (sei es aus dem AGIK-Programm oder aus den eigenen Programmen exportiert) werden in frei wählbaren Zeitintervallen (z.B. monatlich oder quartalsweise) an die Firma ISB eingeschickt und dort anonym ausgewertet. Lediglich dem Mentor (Prof. Kaltenbach) ist die Herkunft der Daten bekannt. Entscheidender Vorteil dieser Struktur ist die Selbstkontrolle einer jeden teilnehmenden Praxis durch Vergleich der Mittelwerte der Praxis mit den Mittelwerten der Gesamtgruppe (Tab. 5 und 6).
Die Anwender treffen sich regelmäßig und besprechen Erfahrungen und Verbesserungsvorschläge. Todesfälle werden vorgestellt und diskutiert. Mit der vor Ort Kontrolle der Vollständigkeit der Datenerfassung wurde begonnen, die stichprobenartige Kontrolle der Komplikationen ist geplant.
|
|
|
|
| Alter (Jahre) | ||
| männl. |
|
|
| weibl. |
|
|
| ambulant |
|
|
| aus eigener Praxis |
|
|
| PROZESSQUALITÄT | ||
| Indikationen | ||
| Z. n. PTCA |
|
|
| Z. n. Bypassoperation |
|
|
| Befund | ||
| keine relevante Herzerkrankung |
|
|
| Myokarderkrankung |
|
|
| Vitien |
|
|
| Durchführung | ||
| zusätzlich RHK |
|
|
| Kontrastmittel-Menge |
|
|
| extrakardiale Gefäße |
|
|
| ERGEBNISQUALITÄT | ||
| Komplikationen | ||
| keine |
|
|
| Tod |
|
|
| therapeutische Konsequenzen | ||
| medikamentös |
|
|
| interventionell |
|
|
| Herzchirurgie |
|
|
Die Problematik des Monitorings
Unter dem Begriff des Monitorings ("Monitorierung") werden verschiedene Kontrollstufen subsummiert: Die Grundstufe beinhaltet die Überprüfung der Dateneingabe auf Vollständigkeit und Richtigkeit. Im nächsten Schritt wird die technische Qualität der Durchführung, im dritten Schritt dann die Indikationsqualität beurteilt. Im ALKK-Projekt werden die Kliniken zwei mal pro Jahr besucht. Hierbei fand man, daß 1,1% der PTCAs nicht gemeldet wurden, 0,3% der gemeldeten Formulare waren unvollständig ausgefüllt [42].
Es besteht heute weitgehend Übereinstimmung, daß lediglich der erste Schritt flächendeckend durchgeführt werden kann, während die zweite und dritte Stufe allenfalls stichprobenartig realisierbar ist: Bei ca. 125840 PTCAs pro Jahr und einer Mortalität von 0,52% (Tab. 4) müssten ca. 650 Todesfälle pro Jahr systematisch untersucht werden. Daher prüft das ALKK-Projekt derzeit lediglich die erste Stufe systematisch [42].
Neuerdings wurde zur Vermeidung medizinscher Serienschäden vorgeschlagen, eine "ständige Komplikationen-Konferenz" einzurichten [30]. Es muss aber offen bleiben, inwieweit die Indikationsqualität überhaupt objektiv geprüft werden kann: So wurde im ALKK-Register die Beurteilung "PTCA nicht indiziert bzw. unangemessen" von mehreren Beurteilern mit einem Schwankungsbereich von 0% - 13% angegeben (Tab. 7). Der Mittelwert von 4% stimmt gut mit den Ergebnissen einer früheren Studie in den USA überein [21]. Die Begutachtung der Qualität der technischen Durchführung und der Indikationsqualität durch ein Expertengremium ist extrem aufwendig und niemals frei von subjektiven Faktoren.
|
|
|
|
| Alter (Jahre) | ||
| männl. |
|
|
| weibl. |
|
|
| PROZESSQUALITÄT | ||
| stabile Angina pectoris |
|
|
| instabile Angina pectoris |
|
|
| akuter Myokardinfarkt |
|
|
| prognostische Indikation |
|
|
| Z. n. Bypassoperation |
|
|
| EF < 30 |
|
|
| ERGEBNISQUALITÄT | ||
| Koronarverschluß |
|
|
| Reanimation |
|
|
| Tod im HKL |
|
|
| Not-Stentimplantation |
|
|
| Not-Bypassoperation |
|
|
| periph. chirurg. Revision |
|
|
Vergleich unserer Ergebnisse mit denen anderer Datenbanken
diagnostische Linksherzkatheter:
Wie unsere Daten zeigen, lag bei 56,4 % der diagnostischen Linksherzkatheteruntersuchungen eine stabile Angina pectoris und bei 8,1 % eine instabile Angina pectoris vor (Tab. 1). Vergleichsdaten sind aus den DGK-Jahresberichten und dem ALKK-Register nicht ableitbar. Aus der neuesten Veröffentlichung der "Society for Cardiac Angiography and Interventions, USA" geht der Anteil an Patienten mit stabiler Angina pectoris bei diagnostischen Linksherzkatheteruntersuchungen nicht hervor, der Anteil an Patienten mit instabiler Angina liegt mit 23% - 29% deutlich höher als bei uns [26]. Unser Anteil an Patienten mit koronarer Herzerkrankung liegt mit 69,6% im Bereich des letzten DGK-Jahresberichtes von 71,3% [18]. Auch der Anteil an Vitien ist praktisch gleich (8,5% vs. 8,1%). Unsere Anteil an Patienten ohne organische Herzerkrankung mag mit 18,4% hoch erscheinen, liegt aber etwa im Bereich der DGK-Daten (ca. 14,8%, [18 ]) und den 17% - 20% in den USA [26].
Bei Betrachtung der Mortalität wird die Bedeutung der vier-Wochen-Datenerhebung [23] besonders deutlich: so betrug die Mortalität der diagnostischen Linksherzkatheteruntersuchung 0,05 % (5/10316 Patienten), während im folgenden Zeitraum von vier Wochen 10 weitere Patienten verstarben (Folge der Untersuchung ? praeoperativ verstorben ? [40]). Die von uns gefundene Mortalität diagnostischer Linksherzkatheteruntersuchungen liegt im Bereich früherer Publikationen von 0,055% - 0,071 % [13]. Das Fehlen von Lungenembolien in unsere Krankengut könnte vielleicht mit der überwiegend ambulant durchgeführten Untersuchung und den damit verbundenen kurzen Liegezeiten erklärt werden.
Unser mittlerer Kontrastmittelverbrauch ist mangels Vergleichszahlen schwer zu interpretieren. Neben der Erfahrung des Untersuchers hängt er auch vom Durchmesser der verwendeten Katheter ab (Diagnostik 4F - 7F), Interventionen (6F -10F). Für den Kontrastmittelverbrauch bei der Ventrikulographie ist das Vorhandensein einer biplanen Anlage essentiell.
Die Entscheidungen zum therapeutischen Vorgehen (Tab. 1) zeigen im Vergleich zum Jahresbericht der DGK für das selbe Jahr [18] unsere Zurückhaltung bei Operationsindikationen (19,0% vs. 24%) und Koronarinterventionen (22,9% vs. 33,8%).
|
|
|
|
|
| entscheidend |
|
|
|
| angemessen |
|
|
|
| unsicher |
|
|
|
| unangemessen |
|
|
|
PTCA:
Die Zusammensetzung des von uns dilatierten Krankengutes ist mit der des ALKK-Registers durchaus vergleichbar (Tab. 4), allerdings fand sich bei uns ein Trend zu weniger 1-Gefäß- und mehr 3-Gefäßerkrankungen. Patienten mit instabiler Angina pectoris scheinen in Gemeindekrankenhäusern häufiger dilatiert zu werden als in Praxen, die Rate der Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist allerdings identisch (Tab. 4).
Die Indikation zur PTCA basierte in 93,3 % unserer Fälle auf der klassischen Angina pectoris Symptomatik, bei 6,7% lag keine Angina pectoris vor (Tab. 4). Diese letztere, sog. "prognostische Indikation" ist nicht gesichert: In den neuen Richtlinien der klinischen Kommission wird die PTCA-Indikation bei Patienten ohne Angina pectoris aber mit objektivem Ischämienachweis als "mögliche Indikation, fraglich, umstritten" kategorisiert, während bei Fehlen von sowohl einer Angina pectoris als auch eines objektiven Ischämienachweises die PTCA als "keine Indikation, nicht empfehlenswert" eingestuft wird [8]. Dies erklärt möglicherweise auch unsere im Vergleich zur ALKK niedrigere Rate an "prognostischen Indikationen" (Tab. 4): im ALKK-Projekt wurden aus prognostischen Gründen auch asymptomatische Patienten mit normalem Belastungs-EKG dilatiert [42].
Die von uns berichtete Erfolgsrate von 96% differenziert nicht zwischen Stenosen und Verschlüssen. Das ALKK-Register berichtet eine Erfolgsrate von 91,2% für Stenosen und von 66,5% für chronische Verschlüsse [42].
Die Mortalität der Koronarintervention betrug in unseren Katheterlabors 0,1%, innerhalb von 4 Wochen kamen noch 0,3% hinzu (Tab. 3). Somit beträgt die Gesamtmortalität 0,4% und liegt im Bereich der des ALKK-Registers von 0,52% [42] und der American Society von 0,3 - 0,4% [26], wenn Patienten mit akutem Myokardinfarkt ausgeschlossen werden [43]. Auch die Größenordnung anderer relevanter Komplikationen ist vergleichbar (Tab. 4). Die seit Jahren in den USA mit 1,4 - 1,6% höhere Rate einer Not-Bypassoperation könnte einerseits mit der dort limitierten Verfügbarkeit verschiedener Stentmodelle, andererseits aber auch mit der dort geringeren erforderlichen Erfahrung der Untersucher in Zusammenhang gebracht werden [8, 33, 34, 42].
Die neuen Richtlinien der DGK lassen einen chirurgischer standby
auf gleichem Gelände anstreben, ein standby in einem anderen
Krankenhaus mit Transportwegen von bis zu 30 Minuten ist akzeptabel
[8]. Bei uns hatte keines der Daten einsendenden Labore eine Herzchirurgie
im gleichen Haus, im ALKK-Register nur 25% (16/65) der Kliniken
[42].
Koronarinterventionen im niedergelassenen Bereich:
Die Jahresberichte der DGK erfassen auch die Anteile der diagnostischen und therapeutischen Katheteruntersuchungen, die auf niedergelassene Ärzte (Belegklinik/Praxis) entfallen. Die Analyse des Anteils von Katheterpraxen an der Gesamtzahl der Katheterinstitutionen und die Berechnung der Anzahl von Katheteruntersuchungen, die von Vertragsärzten durchgeführt werden, zeigt, daß den Praxen bis 1993 ein im Vergleich zu den Kliniken größerer Anteil zukam (Abb. 1). Seit 1994 (wohl als Folge der Zulassungssperre mit Niederlassungswelle) werden in den Katheterpraxen relativ weniger diagnostische Herzkatheter durchgeführt als in den Krankenhäusern (Abb. 1). Auch für die Koronarinterventionen zeigte sich eine ähnliche Entwicklung: während in den frühen 90-iger Jahren die Katheterpraxen noch überproportional vertreten waren, nähert sich die Entwicklung jetzt der Identitätslinie (Abb. 1).
Die "ambulante" PTCA: Der Begriff der "ambulanten" PTCA hat in den letzten Jahren zu einer Reihe von Mißverständnissen geführt. Landläufig gilt als "ambulant", wenn der Patient am gleichen Tag nach Hause geht und als "stationär", wenn der Patient in einem Krankenhaus über Nacht bleibt. Üblicherweise werden "ambulante" Untersuchungen den Vertragsärzten zugeordnet und "stationäre" den Krankenhausärzten. Leider wird von den Krankenkassen eine strenge Trennung zwischen ambulant und stationär über getrennte Budgets vorgenommen.
Die Begriffe "ambulant" und "stationär" haben sich jedoch in den vergangenen Jahren inhaltlich entscheidend gewandelt: Heute besteht die für viele schwer verständlich zu machende (eigentlich schon groteske) Situation, daß ein Patient mehrere Tage "ambulant" in einem Krankenhaus-/Praxisklinikbett verweilt, während andererseits auch die Möglichkeit besteht, trotz stationärer Einweisung am gleichen Tag nach Hause zu gehen: Ein Krankenhaus ist heute grundsätzlich berechtigt, die von einem Vertragsarzt zur stationären Klinikbehandlung eingewiesenen Patienten ohne Unterkunft und Verpflegung zu behandeln. Allerdings muß diese vor- oder nachstationäre "ambulante" Behandlung medizinisch vertretbar und für die Patienten zumutbar sein [7].
Die offizielle Legitimierung der Durchführbarkeit einer
Koronarintervention durch Vertragsärzte erfolgte zum 1.7.1996
durch Einführung der Ziffer 645 in den einheitlichen Bewertungsmaßstab
EBM. Leider war die Struktur unseres Gesundheitswesens auf diesen
Fortschritt nicht vorbereitet, klärende Legenden zur Ziffer
645 bestehen nicht. Somit haben sich in den letzten Jahren im
wesentlichen 8 verschiedene Möglichkeiten zur Abrechnung
von ärztlichem Honorar und Kathetermaterialien herauskristallisiert
(Tab. 8): wenn z.B. der zu dilatierende Patient zu Fuß in
die Katheterpraxis kommt, kann er im Anschluß an den Eingriff
eine oder mehrere Nächte in speziellen Überwachungsräumen
verbleiben, ohne stationär eingewiesen zu werden (Möglichkeit
1, Tab. 8). Dieses Vorgehen ist sowohl ethisch als auch abrechnungstechnisch
anerkannt. Die im klassischen Sinne ambulante Durchführung
einer PTCA (Möglichkeit 2, Tab. 8) wird hierzulande nur in
Ausnahmefällen praktiziert. Während in Deutschland durch
die neuen Richtlinien eine Mindestüberwachungsdauer von 24
Stunden vorgeschrieben ist [8], können Patienten in den USA
z. B. schon durchaus nach ca. 12 Stunden entlassen werden [33,
34]. In den USA und in Holland gibt es bereits erste Ansätze
einer im eigentlichen Sinne ambulanten PTCA bei ausgewählten
Patienten [6, 24].
Häufig werden die Patienten vom Vertragsarzt im Anschluß an die PTCA stationär in Hauptabteilungen (Möglichkeiten 3 und 4, Tab. 8) oder Belegabteilungen (Möglichkeiten 5 und 6, Tab. 8) eingewiesen. Hierbei kann das ärztliche Honorar entweder über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) oder direkt über eine Privatrechnung vom Krankenhaus vergütet werden. Inwieweit bei Möglichkeit 3 die Materialkosten über die KV, Krankenkasse oder Rezept erstattet werden dürfen, ist zur Zeit noch umstritten. Lediglich bei Einweisung in eine Belegabteilung darf die Materialabrechnung nur über das Krankenhaus erfolgen (Bundesmantelvertrag, Möglichkeit 5, Tab. 8). Ist der Patient vor der PTCA bereits stationär, ist die Abrechnungssituation ziemlich eindeutig geregelt (Möglichkeit 7 und 8, Tab. 8). Da die Materialkosten je nach KV-Bereich und auch innerhalb der einzelnen KV-Bereiche unterschiedlich entweder direkt über die KV, direkt über die Krankenkasse oder auch über Rezept erstattet werden, gibt es strenggenommen 16 verschiedene Möglichkeiten, wie heute PTCAs im vertragsärztlichen Bereich abgerechnet werden. Daß dies eine Vielzahl von Kardiologen, Vertretern von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, Politikern sowie Journalisten überfordert, ist verständlich.
Erfreulicherweise haben die häufig falsch verstandenen
Definitionen der "ambulanten" PTCA insofern Eingang
in die neuen Richtlinien der klinischen Kommission gefunden, als
jetzt im Kapitel "Überwachung nach Intervention"
die Begriffe "ambulant" und "stationär"
nicht mehr vorkommen. Die empfohlene 24 - 48 stündige Überwachung
kann somit sowohl "ambulant" (d.h. ohne Einweisungsschein)
oder klassisch-stationär (mit Einweisungsschein) erfolgen.
Von der Möglichkeit, Patienten nach 24 Stunden zu entlassen,
kann bei einer Vielzahl von Patienten Gebrauch gemacht werden.
Hierbei ist der Einsatz von arteriellen Verschluß-Systemen
[38] und/oder die Reduktion der Heparindosis hilfreich und sinnvoll
[25]. Eine Verlegung nach interventionellen Eingriffen in ein
Krankenhaus ohne kardiologische Fachabteilung und ohne Möglichkeit
zur Reintervention vor Ort ist nicht statthaft [8].
Zusammenfassend ist festzustellen, daß sich der AGIK-Datensatz zur Qualitätserfassung für diagnostische Linksherzkatheter und Koronarinterventionen bewährt hat. Bei geringem Zeitaufwand und hoher Akzeptanz ermöglicht er die rasche Standortbestimmung einer individuellen Praxis im Vergleich zu den Mittelwerten der Gesamtgruppe. Verbesserungen, wie z.B. die exakte Erfassung der Röntgendosis [10] und von Prozedurdaten (Stentanalyse) sind notwendig. Unsere Ergebnisse lassen mit denen anderer Datenbanken viele Gemeinsamkeiten aber auch unterschiedliche Trends erkennen. Nächstes Ziel ist es, den AGIK-Datensatz über Exportfunktionen aus anderen Programmen möglichst flächendeckend einzusetzen. Auch wenn der Einfluß von veroffentlichten Jahresberichten auf die Qualität der Patientenversorgung schwer meßbar ist [42], liegen erste positive Berichte hierzu vor [5].
_______________________
Literatur:
- 1. Änderungen der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien für die radiologische Diagnostik. Deutsches Ärzteblatt 94:, 1997, A-779-A-787
- 2. Bloch RE, Lauterbach K, Oesingmann U, Rienhoff O, Schirmer HD, Schwartz FW: Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung 1997., Deutsches Ärzteblatt 94:, 1997, A-2154-A-2155
- 3. Bonzel T, Volmar J, Strupp G: Qualitätssicherung bei der PTCA. Z Kardiol 83: 1994, 61-68
- 4. Brennecke R, Kadel C.: Requirements for quality assessment in coronary angiography and angioplasty. Europ Heart J 16: 1995, 1578-1588
- 5. Caputo RP, Ho KKL, Stoler RC, Sukin CA, Lopez JJ, Cohen DJ, Kuntz RE, Berman A, Carrozza JP, Baim DS: Effect of Continuous Quality Improvement Analysis on the Delivery of Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 79: 1997, 1159-1164
- 6. Cragg DR, Friedman HZ, Almany SL, Gangadharan V, Ramos RG, Levine AB, LeBeau TA, O'Neill WW: Early Hospital Discharge After Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Am J Cardiol 64: 1989, 1270-1274
- 7. Engelmohr I: Nur der Klinikarzt entscheidet über vor- und nachstationäre Behandlung. Ärzte Zeitung, 1997, Nr. 220, 2
- 8. Erbel R, Engel HJ, Kübler W, Meinertz T, Neuhaus KL, Sauer G, Strauer BE, Bonzel T, Ewen K: Richtlinien der interventionellen Koronartherapie. Z Kardiol (im Druck), Internet: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/DGK/Richtlinien/ptca.htm
- 9. Erbel R, Sommerfeld U, Ashry M, Haude M:,Qualitätsmanagement im Herzkatheterlabor. Z Kardiol 83: (Suppl. 6), 1994, 43-55
- 10. Ewen K: Minimierung der Strahlenbelastung für Patient und Untersucher. Z Kardiol 83: (Suppl. 6), 1994, 57-59
- 11. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: Erster Bericht über Struktur und Leistungsfähigkeit der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über die Jahre 1979-1981. Z Kardiol, 74: 1985, 489-493
- 12. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 7. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1990 unter Mitarbeit der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Z Kardiol, 80: 1991, 695-702
- 13. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 8. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1991 unter Mitarbeit der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Z Kardiol, 82: 1993, 46-50
- 14. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 9. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1992 unter Mitarbeit der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Z Kardiol, 83: 1994, 74-78
- 15. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 10. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1993 unter Mitarbeit der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Z Kardiol, 84: 1995, 327-333
- 16. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 11. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1994. Z Kardiol, 84: 1995, 953-962
- 17. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 12. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1995. Z Kardiol, 85: 1996, 973-976
- 18. Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 13. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1996. Z Kardiol, 86: 1997, 879-881
- 19. Goerre S, Meier B: Qualitätssicherung in der invasiven Kardiologie: Schweiz. Herz, 21: 1996, 283-287
- 20. Green J, Wintfeld N: Report Cards on Cardiac Surgeons: Asessing New York State's Approach. N Engl J Med, 332: 1995, 1229-1232
- 21. Hilborne LH, Leape LL, Bernstein SJ et al. The appropriateness of use of percutaneous transluminal coronary angioplasty in New York State. JAMA 6: 1993, 761-765
- 22. Kadel C: Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der PTCA. Herz, 20:, 1995, 146-154
- 23. Kaltenbach M, Göhring S: Bedeutung der brieflichen Patientenbefragung nach diagnostischem undtherapeutischem Herzkatheter als Bestandteil der Qualitätssicherung. Herz 21: 1996, 339
- 24. Kiemeneij F, Laarman GJ, Slagboom T, van der Wieken R: Outpatient Coronary Stent Implantation. J Am Coll Cardiol 29: 1997, 323-327
- 25. Koch KT, Piek JJ, de Winter RJ, Mulder K, David GK, Lie KI: Early Ambulation After Coronary Angioplasty and Stenting With Six French Guiding Catheters and Low-Dose Heparin. Am J Cardiol 1997, 1084-1086
- 26. Krone RJ, Johnsons L, Noto T and the Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions: Five Year Trends in Cardiiac Catheterization: A Report From the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Cathet Cardiovasc Diagn 39:, 1996, 31-35
- 27. Künzel U: Qualitätssicherung in der Medizin. Herz 21: 1996, 341-346
- 28. Luithlen E: Qualitätsmanagement aus der Sicht des Bundesministeriums für Gesundheit. Herz 21:, 1996, 299-303
- 29. Mühlberger V, Probst P, Klein W: Qualitätssicherung in invasiver Kardiologie: Österreich. Herz 21: 1996, 291-298
- 30. Müller H: Ständige Komplikationskonferenz soll medizinische Serienschäden verhindern. Ärzte Zeitung 1997, Nr. 212, 10
- 31. Neuhaus KL: Qualitätsmanagement in der invasiven Kardiologie. Vortrag anläßlich des Symposiums "Qualitätsmanagement in der Kardiologie" des Arbeitskreises Kardiologie, Stuttgart, 21./22.11.1997
- 32. Roberts WC: The Best Hospitals in the USA for Heart Disease - 1997. Am J Cardiol 80, 1997, 1258-1259
- 33. Ryan TH, Baumann WB, Kennedy JW, Kereiakes DJ, King SB, McCallister BD, Smith SC, Ullyot BJ: Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation ?: 1993, 2987-3007
- 34. Ryan TJ, Klocke FJ, Reynolds WA: Clinical competence in percutaneous transluminal coronary angioplasty: a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Privileges in Cardiology. J Am Coll Cardiol 15: 1990, 1469-1474
- 35. Silber S: Qualitätssicherung bei LHK: Modellversuch des BNK und der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie. Vortrag im Rahmen der Arbeitsgruppensitzung Interventionelle Kardiologie anläßlich der 61. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung, Mannheim, 20.4.1995
- 36. Silber S: Aktueller Stand der Qualitätssicherung - Modellprojekt des BNK. Vortrag im Rahmen der Arbeitsgruppensitzung Interventionelle Kardiologie anläßlich der 62. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- Kreislaufforschung, Mannheim, 11. 4. 1996
- 37. Silber S: Qualitätssicherung in der Kardiologie: Deutschland, Herz 21: 1997, 273-282
- 38. Silber S, Dörr R, Mühling H, König U: Sheath Pulling Immediately After PTCA: Comparison of Two Different Deployment Techniques for the Hemostatic Puncture Closure Device: A Prospective, Randomized Study. Cathet Cardiovasc Diagn 41: 1997, 378-383
- 39. Silber S, Göhring S, Kaltenbach M, Reifart N, Pöhler E: Qualitätssicherung im Herzkatheterlabor: Papierlose Dokumentation diagnostischer und therapeutischer Linksherzkathetereingriffe in 2-3 Minuten. Z Kardiol 86:1997, 8
- 40. Silber S, Mühling H, Dörr R, Zindler G, Preuss A, Stümpfl A: Wartezeiten und Tod auf der Warteliste für eine koronare Bypass-Operation. Herz 21: 1996, 389-396
- 41. Stobrawa FF: Qualitätssicherung: Eine originäre Aufgabe der Ärzteschaft. Deutsches Ärzteblatt 94:, 1997, A-2101-A-2103
- 42. Vogt A, Bonzel T, Harmjanz D, von Leitner E-R, Pfafferott C, Engel H-J, Niederer W, Schuster P-R, Glunz HG, Neuhaus K-L für die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK): PTCA registry of German community hospitals. Eur Heart J 18: 1997, 1110-1114
- 43. Zahn R, Vogt A, Seidl K, Schuster S, Gülker H, Heinrich
KW, Gottwik M, Neuhaus K, Senges J für die ALKK-Studiengruppe:
Ballondilatation beim akuten Herzinfarkt im klinischen Alltag:
Ergebnisse des Registers der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer
Krankenhausärzte (ALKK) bei 4625 Patienten. Z Kardiol 86:
1997, 712-721
- Für die Verfasser:
- Priv.-Doz. Dr. S. Silber
- Herzkatheterlabor der Kardiologische Gemeinschaftspraxis
- in der Klinik Dr. Müller
- Am Isarkanal 36
- D-81379 München
- Tel: (0 89) 74 21 51-0
- Fax (0 89) 74 21 51 99
- e-mail: ssilber@med.de
nach oben